Por: Jimena Zuñiga Rodríguez
El cuadro clínico de la enfermedad por anemia drepanocítica es muy variable entre los distintos genotipos de la enfermedad, ya que se han encontrado pacientes asintomático aun dentro del genotipo más grave, mientras que las complicaciones incapacitan a otros. (3)
Por lo general la variante homocigota (HbSS) es sintomática y la heterocigota (HbAS) es asintomática. (2) La mayor parte de los órganos y encuentran sujetos a oclusión vascular lo que ocasiona falla orgánica múltiple aguda y crónica.
Lesiones agudas
Crisis vasooclusivas: Estos episodios abarcan varios síndromes recurrentes y en ocasiones catastróficos. Las manifestaciones clínicas comienzan en forma súbita y se atribuyen a obstrucción de la microcirculación por drepanocitosis intravascular. Las crisis vasooclusivas se manifiestan principalmente con dolor. Los indicadores potenciales de laboratorio son disminución en la fracción densa de células falciformes y aumento en la deformidad global de los eritrocitos, los reactivos de fase aguda, LDH, IL-a, el TNF y la viscosidad sanguínea.
Crisis óseas y articulares: después de los 2 o 3 años se produce estasis sanguínea en los huesos largos de las extremidades, el raquis, la parrilla costal y las estructuras periarticulares, que provoca crisis osteoarticulares. Los sinusoides de la médula ósea ofrecen el lecho vascular ideal para la drepanocitosis. Se producen infartos y tumefacción profundas osteoarticulares.
Crisis abdominales: consisten en infartos pequeños del mesenterio y las vísceras abdominales, y consisten en dolor acentuado y signos de irritación peritoneal.
Crisis del sistema nervioso central: se observan dos síndromes principales: uno debido a oclusión de vasos sanguíneo importantes que afecta a niños de 2 a 15 años y otro que resulta de hemorragia intracerebral o subaracnoidea e involucra a niños mayores y adultos. La oclusión de los vasos cerebrales es causa frecuente de accidentes neurológicos agudos, como hemiplejía, monoplejía y convulsiones. Las personas que corren mayor riesgo de ACV son quienes tienen una anemia más intensa, reticulocitosis más acentuada, Hb F más baja, leucocitosis más elevada.
Síndrome torácico agudo: El cuadro incluye fiebre, taquicardia, dolor torácico, leucocitosis e infiltrados pulmonares. El menor oxígeno a los segmentos pulmonares infectados podría potenciar la drepanocitosis local y provocar trombosis microvascular. La obstrucción súbita de los vasos pulmonares puede causar muerte súbita. Las causas más comunes de tromboembolismo pulmonar con la oclusión vascular por infección y embolia grasa pulmonar por médula ósea infartada. Cursa con insuficiencia cardiorrespiratoria grave. Constituye la causa mas frecuente de hospitalización de pacientes con este tipo de hemoglobinopatía.
Durante la fase aguda, la reducción de la saturación arterial de oxígeno es especialmente ominosa, porque promueve la drepanocitosis masiva.
Crisis hematológicas: asociados a exageración de la anemia. Si no se detectan o no se tratan, el descenso de la hemoglobina puede ser tan rápido y acentuado como para provocar insuficiencia cardíaca y llevar a la muerta en pocas horas.
Crisis aplásticas: Son muy frecuentes. Se asocian a procesos infecciosos. La aplasia deriva de los efectos tóxicos directos sobre los precursores eritroides, en especial las unidades formadoras de colonias (UFC-E).
Crisis de secuestro esplénico: Se aprecia secuestro de la sangre en el bazo. El tamaño del bazo aumenta rápidamente a expensas de la volemia. El shock hipovolémico y la muerte pueden sobrevenir en horas.
Crisis hiperhemolíticas: Debido a la menor vida media de los drepanocitos probablemente a la alteración de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) y a hemolísis por radicales de oxígeno producidos por los neutrófilos durante las crisis vasooclusivas.
Crisis infecciosas: Se relacionan con la desaparición de la función esplénica. Las hemorragias perivasculares reiteradas y los infartos reducen el bazo a un vestigio siderofibrótico pequeño. Predominan las infecciones por S. Pneumoniae, H.Influenzae y S.Aureus. No solo constituyen una complicación del cuadro drepanocítico sino que son, en sí mismas, un factor desencadenante de las crisis.
Osteomielitis: La osteomielitis es más frecuente en la drepanocitosis, quizá por la infección del hueso infartado.
Infarto esplénico: Es frecuente que el bazo se infarte en los primeros 18 a 36 meses de vida, lo que provoca susceptibilidad a las infecciones.
Lesiones crónicas
Crecimiento y desarrollo: el retraso en el crecimiento es más evidente en el peso que en la talla y no existe diferencia en cuanto a sexos. Los pacientes por lo general alcanzan una altura normal durante la edad adulta, pero el peso permanece bajo. Hay retraso en la maduración sexual.
Patología ósea y articular: Las lesiones evolucionan con lentitud a partir del efecto acumulativo de la isquemia o el infarto recurrente de la esponjosa. Hay destrucción ósea osteoarticular crónica y progresiva. En adolescentes y jóvenes las epífisis proximales femorales y humerales son muy vulnerables a la isquemia. Sus vasos nutricios son largos y tortuosos y después de la obliteración de la arteria de ligamento redondo la circulación es escasa. El peso del cuerpo podría colapsar la cabeza femoral y provocar los signos clínicos y radiológicos de la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes.
Los infartos reiterados de las arterias vertebrales determinan lesión isquémica del sector central de las placas de crecimiento de los cuerpos vertebrales.
Las articulaciones a menudo presentan necrosis avascular del hueso adyacente y ocasionan dolor artrítico, edema y derrame.
Puede producirse embolia grasa pulmonar, cuya complicación clínica es grave.
Los adultos pueden tener deformaciones de manos y pies, con acortamiento digital como secuela tardía de la dactilitis sufrida en la primera infancia.
Manifestaciones cardiovasculares: cardiomegalia debida al aumento del volumen minuto cardíaco impuesto por la anemia crónica comienza en la primera infancia.El incremento del flujo a través de las válvulas normales genere diversos soplos. Puede ocasionar insuficiencia ventricular izquierda.
El cortocircuito de la sangre a través de los segmentos pulmonares infartados y no ventilados reduce la saturación arterial de oxígeno, y la estasis de los drepanocitos en las arterias pequeñas podría ocasionar hipertensión pulmonar.
La hipertensión intermitente durante las crisis vasooclusivas durante las crisis vasooclusivas, sumada a la elevación transitoria de la renina plasmática, se atribuye a la estasis reversible de los glóbulos rojos en los vasos renales pequeños.
En ocasiones, aparecen signos clínicos de infarto agudo de miocardio sin afectación coronaria o ateroesclerosis.
Manifestaciones pulmonares: La sangre pasa a través de segmentos poco aireados o colapsados y crea una disparidad entre la ventilación y perfusión. Hay reducción del árbol vascular pulmonar funcional que provoca descenso de la tensión arterial de oxígeno (70-90 mmHg) y desaturación de la sangre arterial (80-90%). Sin embargo, en la mayoría de los adultos el aporte tisular está limitado por el volumen minuto más que por el deterioro pulmonar. Se favorece la hipoxia que contribuye a incrementar la frecuencia de las crisis de drepanocitosis y con ello la gravedad del cuadro clínico.
Los episodios repetidos de crisis pulmonares agudas o subagudas llevan a la hipertensión pulmonar y a la cardiopatía pulmonar.
